附件2

福州市殡葬服务中介个人备案登记表

填报人： 填报日期：______年____月____日

序号	填报项目	填写内容
1	姓名
2	性别
3	身份证号码
4	联系电话
5	常住地址
6	服务区域	福州市____县（市）区
7	服务项目	□殡葬代理 □用品代购 □礼仪主持 □灵堂布置

□信息咨询 □其他：
8	收费方式	(明码标价 □套餐服务 □协商定价
9	服务方式	□独立服务 □联合服务 □依托机构服务
10	备案承诺	本人承诺：所填信息真实准确，无隐瞒、无虚假；严格遵守殡葬管理相关规定，文明从业、规范服务、透明收费，不侵害群众合法权益，自觉接受监管与社会监督。
11	本人签字
12	民政部门

审核意见	□予以备案

经办人：________ 审核人：________（单位盖章）

年 月 日
备注：本表一式两份，备案个人、属地民政部门各留存一份。